一、问诊评分要点：（总分100分）
（一）检查者自我介绍、询问病人的一般项目（姓名、年龄）（5分）
（二）主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间（5分）
（三）现病史：患者本次疾病发生、演变、诊疗全过程（50分）
1.主要症状发生情况及时间（15分）；
2. 诱发因素（5分）；
3. 伴随症状：与主要症状同时发生的症状，如与病情有关的月经改变、腹痛、里急后重、发热、阴道流血、阴道流液等（5分）；
4. 阴性症状：与鉴别诊断有关症状（5分）；
5. 病情进展：症状变化，出现新症状（5分）；
6. 治疗经过：发病后检查、诊断、治疗情况，治疗后病情转归（10分）；
7.一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化（5分）
（四）相关病史 （30分）
①既往史（过敏史）不要（5分）；②月经史：初潮年龄，行经时间，月经周期，末次月经，经量，颜色，血块，痛经，白带情况（5分）；③婚育史：结婚年龄，丈夫身体情况，孕几产几人流几，末次分娩情况，新生儿情况，避孕情况（10分）；⑤个人史（5分）；⑥家族史（5分）
（五）问诊技巧（10分）
1. 问诊有条理性，能抓住疾病重点询问。（2.5分）
2. 围绕病情询问。（2.5分）
3. 问诊语言恰当。（2.5分）
4. 无暗示性问诊。（2.5分）
二、举例 病史采集题
例题1：难免流产
简要病史：停经55天，阴道流血3天，腹痛1小时
一、自我介绍，询问病人姓名、年龄（5分）
二、问诊内容（85分）
（一） 现病史（55分）
1、 主诉及相关病史询问（45分）
（1） 起病情况及时间：末次月经时间（4分），停经后40天出现恶心呕吐等反应（3分），3天前出现阴道流血，1小时前出现下腹痛（3分）。
（2） 诱因或病因：同房后（5分）
（3） 主要症状特点：阴道流血量少（4分），暗红色（3分），持续（3分）
（4） 病情进展：1小时前出现下腹阵痛（1分），程度中等（1分），阴道流血增多（1分），鲜红色（1分），有血块（1分）
（5） 伴随症状：腹痛时伴下腹坠胀感（3分），并阴道流血增多（2分）
（6） 阴性症状：无组织物排出（2分），无发热及阴道流水（2分），无头晕（1分）
（7） 一般情况：精神尚可、食欲欠佳、睡眠差、大小便正常、体重无变化（5分）
2、 治疗经过（10分）
（1） 起病后是否医院就诊？做过什么检查？（停经40天到家附近卫生院查尿妊娠试验阳性，3天前超声检查示宫内妊娠）（5分）
（2） 诊断治疗情况？（诊断不详，用“黄体酮”肌注，1支/天，共3天，治疗后症状无改善）（5分）
（二） 相关病史（30分）
1、 既往史：曾患疾病，诊疗方案，治愈否。 有否过敏、外伤手术、输血情况（5分）
2、 月经史：13（1分）4-5（1分）/27-30（1分），量中，无血块（0.5分），无痛经（0.5分），白带白色，量中，无异味（1分）
3、 婚育史：25岁结婚（2分），丈夫体健（2分），夫妻和睦（1分），孕2（1.5分）产0（1.5分）人流1（1分） 何种方式避孕（1分）
4、 个人史：出生地、工作情况、嗜好、有无冶游史（5分）
5、 家族史：有无遗传病和传染病（5分）
三、问诊技巧（10分）
1．问诊有条理性，能抓住疾病重点询问。（2.5分）
2． 围绕病情询问。（2.5分）
3、问诊语言恰当。（2.5分）
4．避免暗示性问诊。（2.5分）
例题2：卵巢肿瘤
发现盆腔肿块2年，下腹痛1小时
例题3：急性盆腔炎
下腹坠痛伴白带增多1周
例题4：念珠菌性阴道炎
外阴搔痒、白带增多1周
例题5：子宫肌瘤
体检发现子宫增大4年，尿频尿急2月
例题6：子宫内膜癌
53岁，绝经4年，不规则阴道流血2月
例题7：胎膜早破
黄某某，女，26岁，停经38+5周，下腹阵痛伴阴道流水1+小时
例题8：先兆临产
黄某某，女，26岁，停经39+4周，见红1小时
例题9：前置胎盘
黄某某，女，26岁，已婚，停经33+3周，少量阴道流血1+小时
例题10：临产
黄某某，女，26岁，，停经40+3周，下腹阵痛半小时
例题11：胎膜早破
刘某某，女，26岁，停经37+5周，阴道流水2+小时
三、妇产科病例分析
例题1：
病例摘要：廖某某，女，33岁，已婚，停经40+1周，发现血压升高5+小时
现病史：患者（平素月经规则）不要LMP：2004年3月28日，EDC：2005年1月5日。自诉孕1+月时有恶心呕吐等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，孕期在广州市白云区第一人民医院正规产检，具体欠详，孕4+月发现双胎妊娠，孕期无头晕、头痛等不适，无阴道流水及流血，今日下午3时在广州市白云区第一人民医院孕检发现血压160/100mmHg，住院后要求转到我院。孕妇精神胃纳好，大小便正常。
既往史：既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。
月经史：平素月经规则，初潮14岁，5/30天，量中，无痛经，LMP：2004年3月28日。
婚育史：患者于26岁结婚。G5P1，1996年足月顺产1女婴，人流3次，丈夫体健。
家族史、个人史无特殊。
体格检查： T 36.9℃，P 70次/分，R 20次/分，BP140/100mmHg，营养中等，发育正常，神志清楚，查体合作，步入病房。全身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及异常肿大。头颅五官端正，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，无畸形。双侧乳房对称，未触及红肿、硬结，乳头突。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率70次/分，律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。脊柱四肢无畸形。双下肢浮肿。生理性反射对称存在，病理性反射未引出。
产科检查：宫高52cm，腹围106cm，胎位RSA/LSA，胎心率142/145次/分，腹部未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S-2，胎膜未破。骨盆外测，24-27-19-9cm。
辅助检查：
2005-1-5B超：宫内妊娠双活胎，臀位，BPD9.1/8.8cm，FL7.5/7.4cm，AFV5.2cm，胎盘II度。
尿常规：尿蛋白阴性。
要求：根据以上病例摘要，写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则
时间：10分钟
评分要点（100分）
入院诊断：（30分）
孕5产1，宫内妊娠40+1周，双活胎RSA/LSA，臀位（10分）
双胎妊娠（10分）
妊娠期高血压疾病（10分）
诊断依据：（30分）
1.育龄妇女，停经40+1周，发现血压升高5+小时；（5分）
2.产检发现血压140/100mmHg；（10分）
3.产科检查：宫高52cm，腹围106cm，胎位RSA/LSA，胎心率142/145次/分，腹部未扪及宫缩，肛查：宫口未开，S-2，胎膜未破。骨盆外测，24-27-19-9cm。（7分）
4.2005-1-5B超：宫内妊娠双活胎，臀位，BPD9.1/8.8cm，FL7.5/7.4cm，AFV5.2cm，胎盘II度。（8分）
鉴别诊断：（10分）
1.原发性高血压合并妊娠（5分）
支持点：有高血压家族史，血压：140/100mmHg。
不支持点：孕前无高血压病史，尿蛋白阴性。
结论：可排除。
2.慢性肾炎合并妊娠（5分）
支持点：血压：140/100mmHg，尿蛋白阴性。
不支持点：孕前无肾炎史，无眼睑浮肿，尿常规未见管形。
结论：可排除。
进一步检查：（10分）
完善相关检查：复查凝血功能、血常规、尿常规等；（5分）
肝、肾功能，眼底检查，心电图，心肌酶，24小时尿蛋白定量。 （5分）
诊疗原则：（20分）
休息、镇静、解痉、母胎监护，术前准备，择期剖宫产终止妊娠。（20分）
例题2：
病例摘要：李燕，女，31岁，已婚，停经36+1周，无痛性阴道流血5+小时。
现病史：患者LMP：2004-4-25，EDC：2005-2-2。孕早期无恶心等早孕反应，孕4+月自觉胎动至今，外院不正规产检欠详，于今日8:00患者无明显诱因出现阴道少许流血，无血块，无腹痛及阴道流液，无头晕心慌等，急到我医院就诊，B超提示前置胎盘，收入院。患者精神可、大小便正常。
既往史：既往体健，否认“心脏病、高血压病、肾炎、糖尿病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤史，否认有食物、药物过敏史。
月经史：平素月经规则，初潮12岁，5-7/35天，量中，无痛经，LMP：2004-4-25。
婚育史：22岁结婚，G11P1，1997年足月顺产一女婴，体健，自然流产8次，2002年宫外孕手术治疗一次，丈夫体健。
家族史、个人史无特殊。
体格检查：T 36.5度，P 90次/分，R 20次/分，BP 110/60mmHg。神清，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，五官端正。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心率90次/分，律齐，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹隆，壁软，肝脾肋下未及。脊柱四肢无畸形。双下肢无浮肿。生理反射对称存在，病理反射未引出。
产科检查：宫高 32 cm，腹围 96 cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部未及宫缩，骨盆外测量：25-27-19-9cm。未肛查。
辅助检查：
B超示（5/10）：宫内妊娠单活胎，BPD9.1cm，AFV4.5cm，FL7.1cm，胎盘钙化度II度，胎盘覆盖宫内口。
要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则
时间：10分钟
评分要点（100分）
入院诊断：（30分）
孕11产1，宫内妊娠36+1周，单活胎LOA（10分）
中央性前置胎盘（10分）
不良生育史（10分）
诊断依据：（30分）
1.育龄妇女，停经36+1周，无痛性阴道流血5+小时（7分）
2.产检：宫高 32 cm，腹围 96 cm，胎位LOA，胎心率140次/分，腹部未及宫缩，骨盆外测量：25-27-19-9cm。未肛查。（8分）
3.B超示（05/01）：宫内妊娠单活胎，前置胎盘，BPD9.1cm，AFV4.5cm，FL7.1cm，钙化度II度，胎盘盖宫内口。（10分）
4．自然流产8次。（5分）
鉴别诊断：（10分）
1.胎盘早剥：（5分）
支持点：孕期阴道流血
不支持点：无腹痛，未及宫缩，胎心音正常，B超示前置胎盘
结论：基本排除
2.先兆早产：（5分）
支持点：孕晚期阴道流血
不支持点：无腹痛，未及宫缩。B超示前置胎盘
结论：基本排除
进一步检查：（10分）
尽快完善各项辅助检查：血、尿常规、凝血功能、B超；
诊疗计划：（20分）
1.术前准备：备皮、配血（5分）
2.择期剖宫产终止妊娠。（15分）
例题3：
病例摘要：
女性，58岁，已婚，农民。
主诉：绝经6年，不规则阴道流血3个月
患者6年前绝经，3个月前无明显诱因下出现阴道流血，量不多，血水样，时有时无，无明显腹痛，曾到外院就诊拟老年性阴道炎，局部用药治疗无好转，1周前阴道流血有所增多转我院就诊，宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，局部取活检结果未回。起病以来精神尚好，睡眠好，大便正常，无黑便血便，小便正常，无发热，体重无明显变化。既往史：有高血压病史10年。月经史：既往月经正常，绝经5年，无痛经，白带不多，无异味。婚姻史：25岁结婚，爱人体健，夫妻和睦。妊娠生育史：孕3产2人流1，子女体健。个人史家族史无特殊。体格检查：T 36℃，P86次/分，BP145/94mmHg，心肺检查（-），全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音（-），妇检：外阴阴道正常，宫颈光滑质中，子宫体稍增大，质中无压痛，活动好，双侧附件未及包块，三合诊：宫旁无增厚及压痛。
要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则
评分要点（100分）
诊断：（30分）子宫内膜癌，高血压病
诊断依据：（30分）
1. 绝经6年，不规则阴道流血3个月（10分）
2. 宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，（10分）
3.子宫体稍增大，（5分）
4..有高血压病史10年。 BP145/94mmHg（5分）
鉴别诊断：（10分）
1. 子宫黏膜下肌瘤（5分）
支持点：，不规则阴道流血
不支持点：宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，
结论：病理可排除。
2. 子宫内膜炎（5分）
支持点：不规则阴道流血
不支持点：宫腔镜检查发现子宫腔内膜充血，右侧壁赘生物2x2x3cm，质脆易出血，子宫体稍增大，
结论：可排除
3. 老年性阴道炎
4.子宫内膜息肉
进一步检查：（10分）
血常规+血型，大小便常规，
凝血功能，肝肾功能，肿瘤标志物（CA125，CA153，CEA）
胸片，心电图
盆腔B超/CT
分段诊刮
诊疗原则：（20分）
若分段诊刮结果宫颈未见癌，宫腔为腺癌，则术前准备包括，行全宫切除术+双附件切除术，必要时盆腔淋巴清扫 手术治疗（广泛全宫切除切除，必要时盆腔淋巴清扫）。
例题4：
病例摘要：
女性，38岁，已婚，工人。
主诉：发现盆腔肿块半年，下腹痛1小时
患者半年前妇检发现盆腔包块，B超检查 ‘左附件混合性包块5x4x4cm’，当时无不适，未做任何处理；3个月前复查包块未见明显变化，未治疗。1小时前排大便后突然出现左下腹绞窄性剧痛，持续性，逐渐加剧，放射至左腰骶部，伴恶心、呕吐5次，为胃内容物；无尿频尿急，无里急后重，无阴道流血，无头晕，急诊车送入院。起病以来精神食欲尚好，睡眠好，二便正常，体重无改变。既往史：无特殊。月经史：14 5-6/28-30，末次月经为入院前12天，经量中等，偶有轻微痛经，白带不多，无异味。婚姻史：28岁结婚，爱人体健，夫妻和睦。妊娠生育史：孕3产1人流2，8年前足月顺产1子，体健末次人流为3年前，工具避孕。个人史家族史无特殊。体格检查：T 36℃，P86次/分，脸色稍苍白，BP90/60mmHg，心肺检查（-），全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音（-），妇检：外阴发育正常，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫前位大小正常，质中，无压痛，活动尚可，左侧附件区扪及肿块7x6x5cm，活动欠佳，压痛明显。右侧附件未及包块，无增厚及压痛。
要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，进一步检查和治疗原则
评分要点（100分）
诊断：（30分）卵巢肿瘤蒂扭转
诊断依据：（30分）
1.发现盆腔肿块半年，下腹痛1小时。左下腹绞窄性剧痛，持续性，逐渐加剧，放射至左腰骶部，伴恶心、呕吐（10分）
2. 全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，移动性浊音（-）左侧附件区扪及肿块7x6x5cm，活动欠佳，压痛明显。（10分）
3. B超提示：左附件混合性包块7x6x5cm。（10分）
鉴别诊断：（10分）
1. 卵巢肿瘤破裂（5分）
支持点：，盆腔肿块，下腹痛
不支持点：无里急后重，全腹软，无反跳痛，左侧附件区扪及肿块7x6x5cm，B超提示：左附件混合性包块
结论：可排除。
2. 卵巢肿瘤合并感染（5分）
支持点：下腹痛，盆腔肿块，
不支持点：突然下腹痛，绞窄性剧痛伴恶心、呕吐。无发热，全腹软，无反跳痛
结论：可排除
进一步检查：（10分）
血常规+血型，大小便常规
凝血功能，肝肾功能，血hCG，肿瘤标志物（CA125，CA199，CEA，AFP）
胸片，心电图
盆腔B超
诊疗原则：（20分）
术前准备包括，及时手术探查行剖腹探查术，根据术中情况（卵巢血运）行卵巢囊肿剔除或患侧附件切除术，并行冰冻切片检查，必要时行卵巢肿瘤细胞减灭术。
例题5：
病例摘要
女性，48岁，已婚，教师。
主诉：同房后不规则阴道流血3个月。
患者近3个月性生活后出现不规则阴道流血，色鲜红，量多少不一，无下腹痛、阴道流液和发热。一直未予诊治，1周前到我院检查，发现宫颈赘生物，行宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富，宫体、子宫内膜及双附件未见异常。起病以来精神食欲尚好，睡眠好，二便正常，体重无改变。既往史：无特殊。月经史：14 5-6/28-30，末次月经为入院前10天，经量中等，无痛经，白带不多，无异味。婚姻史：26岁结婚，爱人体健，夫妻和睦。妊娠生育史：孕5产2人流3，顺产2次，分别为20年前和18年前，末次人流为5年前，工具避孕。个人史家族史无特殊。体格检查：T 36℃，P86次/分， BP110/70mmHg，心肺检查（-），全腹软，左下腹压痛，无反跳痛，肝脾无肿大，移动性浊音（-），妇检：外阴发育正常，阴道通畅，阴道穹隆尚光滑完整；宫颈见一菜花状物，直径约2cm, 易出血；子宫后位，大小正常，质中，无压痛，活动可；双附件未及包块，无明显增厚。三合诊：宫旁未及结节或增厚。
要求：根据以上病例摘要，请写出最可能的诊断，诊断依据，鉴别诊断，需做哪些检查明确诊断，按上述诊断下一步的处理原则及具体方案。
时间：10分钟
评分要点（100分）
诊断：（30分）宫颈癌（25分）IB期（5分）。
诊断依据：（30分）
1. 48岁已婚多产女性，同房后不规则阴道流血3个月（5分）
2. 阴道穹隆尚光滑完整；宫颈见一菜花状物，直径约2cm, 易出血；子宫附件无异常三合诊：宫旁未及结节或增厚。（10分）
3. 宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富，宫体、子宫内膜及附件未见异常。（15分）
鉴别诊断：（10分）
1. 宫颈息肉（5分）
支持点：，同房后阴道流血
不支持点：宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富
结论：可排除。
2. 粘膜下子宫肌瘤（5分）
支持点：同房后阴道流血
不支持点：宫颈液基细胞学检查见不典型鳞状细胞，HPV16阳性。盆腔B超：宫颈稍增大，血流丰富
结论：可排除
进一步检查：（10分）
阴道镜下（3分）宫颈病变处活检（5分）+病理（2分），以明确诊断。
诊疗原则：（20分）
若病理回报：宫颈鳞状细胞癌则术前准备包括（3分），予手术治疗（10分），具体术式为广泛全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术（7分）。
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