一、病史询问
（一）问诊内容
1.一般项目
2.主诉：最主要痛苦、最明显症状和（或）体征。
3.现病史—发生、发展、演变和诊治经过。
（1）起病情况、患病时间—作为起点，追根刨底。
（2）症状特点—部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧因素
（3）病因与诱因—注意筛选
（4）发展与演变
（5）伴随症状—鉴别诊断的依据
（6）诊治经过—重要！
（7）病程中一般情况—容易遗漏！
4.既往史—提示本病、第二诊断
5.系统回顾—避免遗漏
6.个人史、婚姻史、月经史、家族史
（二）问诊的方法与技巧
1.基本方法
（1）创造良好环境
（2）让患者充分陈述和强调自觉的重要情况和感受
（3）首发症状的确切时间
（4）使用过度语言提问下个问题
（5）采用不同类型提问—一般性提问，直接提问；避免诱导、暗示等。
（6）系统性和目的性
（7）每一部分归纳小结—只小结阳性发现！
（8）避免医学术语
（9）核实查证病人提供的信息
2.问诊技巧
（1）仪表大方，自信、友善、亲切有礼貌。
（2）恰当应用评价、赞扬、鼓励的语言。
（3）询问关心病人的经济状况。
（4）明白了解病人就诊的目的和要求。
（5）准确让病人明白理解医师表达的意思。
（6）对病人提出而自己不懂的问题，要诚实回应，并尽快找到解决办法。
（7）问诊结束，应感谢病人的合作，并让病人明白医患合作的重要性，简单说明下一步对病人的要求，下一步的处理计划。
（三）特殊情况下的问诊技巧
重点问诊方法与考试：在有限时间内针对就诊的最主要或“单个”问题进行问诊。应用于急诊室、门诊部、考试等。
要求与技巧：
学习并掌握全面问诊的内容和方法。
具有丰富的病理生理学和疾病的知识。
具有病史资料分类和提出诊断假设的能力。
简洁、围绕主要问题展开询问，逐渐形成诊断假设，据此考虑下一步的问诊重点。
突出重点，但全面内容仍需保证。
作好笔录(考试时只能简记!—不够时间)
考试时注意所考专科的特殊性!
平时注意锻炼与积累。
考试重点：常见病、多发病。
（四）例题
例题1：外科急诊室。简要病史：腹痛，腹胀1天（提供：男性，30岁。）
诊断：肠梗阻
问诊评分要点
A.问诊内容（85分）
a.现病史（70分）
1.根据主诉及相关鉴别询问（50分）
（1）主要症状： 腹痛，腹胀，呕吐，便闭（10分）
（2）发病时间： 24小时前，突然起病，无诱因（5分）
（3）持续时间： 绞痛半小时后缓解10分钟（5分）
（4）进 展：阵发性绞痛，渐加剧（5分）
（5）程 度：绞痛难忍，无法进食（5分）
（6）伴随症状： 发热、 T38°C、伴口干（5分）
（7）加重因素： 进食后腹痛腹胀加重（5分）
（8）有意义的阴性症状：起病前大便正常，无排黏液脓血便或黑便（5分）
（9）有意义的阴性症状：小便量少、色黄，无尿频、急、痛 ，精神差（5分）
2.诊疗经过（20分）
（1）是否到医院看过？（区医院）做过哪些检查？（腹透、血检）（10分）
（2）治疗情况？（昨晚急诊，静脉点滴，无效）（10分）
b.相关病史（15分）
1.药物过敏史、手术外伤史、个人史（5分）
2.过去史：心脏病，糖尿病，高血压病史，肝炎，结核等传染病史，
婚育史，家族史：无特殊 （5分）
3.过去史：童年因急性阑尾炎行阑尾切除术 （5分）
c.下一步诊疗计划？（10分）
粘连性肠梗阻(5分)，立位腹平片、血生化检查、胃肠减压、手术 （5分）
B.问诊技巧（10分）
1.条理性差，不能抓住重点（-2.5分)
2.没有紧紧围绕病情询问 （-2.5分)
3.问诊语言不恰当 （-2.5分)
4.有暗示性提问 （-2.5分)
C.自我介绍，询问病人姓名、性别、年龄（5分）
二、病例分析
（一）方法与技巧
1.具有丰富的病理生理学和疾病的知识。
2.仔细阅读、归纳临床资料，找出所有异常的资料，避免遗漏。
3.所做出的主要诊断要能解释所有的异常情况
4.优先考虑多发病、常见病的诊断
5.先考虑器质性疾病诊断，后考虑功能性疾病诊断
6.避免先入为主
7.对主要诊断进行鉴别诊断
（二）例题
例题1：患者23岁，女，已婚，因右下腹痛10小时入院。月经停止32天。
患者10小时前进食“凉粉”后觉右下腹疼，初疼痛较轻，自服保剂丸后，无明显改善，腹痛加重，呕吐一次，为胃内容物，疼痛无向它处放射，出现发热，体温380C。
体格检查：全腹平、右下腹肌紧张，右下腹有固定的压痛和反跳痛，肠鸣音为2~3次/分，结肠充气试验阳性。化验：WBC16X109 N0.92，尿常规潜血+，
问题：1.诊断及依据？
2.鉴别诊断？（简答）
3.下一步的主要的处理和治疗？
答案：1. 诊断：急性阑尾炎
依据：（1）病史：右下腹痛（2）体查：右下腹有固定的压痛和反跳痛 （3）血常规提示白细胞和中性分类升高。
2. 鉴别诊断：（1）右输卵管妊娠 （2）右输尿管结石（3）急性胆囊炎 （4）上消化道穿孔（5）急性肠系膜淋巴结炎等。
3. 处理：行X光胸片、腹部立位片检查，妇产科会诊排除妇科疾病
治疗：行阑尾切除术。
例题2：患者，男性，65岁，因右上腹痛并寒战发热、皮肤黄染2天急诊入院。
患者一周前进食肥肉后觉右上腹胀痛，自服先锋霉素后症状无改善，2天前突觉右上腹痛加重，伴寒战高热，体温达390C，后出现皮肤黄染、小便浓茶样，在单位卫生院补液，青霉素抗感染治疗，后疼痛加重，出冷汗、皮肤湿冷，尿少。急诊入院。
体检：T390C，P110次/分，BP70/40mmHg，R30次/分，呼吸深快 ，有酮味，全身皮肤巩膜重度黄染，四肢湿冷，全腹肌紧张，有压痛和反跳痛，尤以右上腹明显，可触及肿大的胆囊，肠鸣音未闻及。化验：WBC26X109 N0.92 PH7.21 HCO3-13mmol/L，B超提示胆总管2cm，下段见一2cm回声增强影，肝内胆管普遍扩张，胆囊增大。
问题：1.诊断及依据？
2.鉴别诊断？
3.下一步的主要的处理和治疗？
答案：1.诊断：（1）急性化脓性梗阻性胆管炎
依据：夏科氏三联征；全身重度黄染，有弥漫腹膜炎表现，以右上腹明显，胆囊肿大；血象增高；B超提示胆总管2cm，下段见一2cm回声增强影，肝内胆管普遍扩张，胆囊增大。
（2）感染性休克
依据：有胆道感染源，心率增快、血压70/40mmHg，四肢湿冷
（3）代谢性酸中毒
依据：R30次/分，呼吸深快，有酮味，PH7.21、HCO3-13mmol/L
2.鉴别诊断：急性重症肝炎、壶腹周围癌、晚期肝癌
3.下一步处理和治疗：纠正酸中毒，抗休克的同时，手术治疗，作胆总管切开探查和T管引流术。
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